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在线预约申请表

您可以填写下面的表格，请在克利夫兰诊所所在地预约。华体会看篮球

对于被保险人的患者，请填写所有相关保险领域。对于非保险患者，请致电安排预约。

请注意，您的请求将在1-2个工作日内处理。如果您正在经历医疗紧急情况，请致电911。

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患者信息

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约会细节

患者过去在克利夫兰诊所见过吗?华体会看篮球

作为一项国家倡议的一部分，我们要求根据病人的种族、族裔和语言帮助我们平等地向所有病人提供高质量的保健服务。

你想让我们把病人的比赛记录在病历上吗?
您希望如何让我们在医疗记录上列出患者的种族？
如果主要语言不是英语，是否需要安排预约翻译?
病人听力是否受损？
如果患者听力受损，应该定于预约手语翻译人员吗？
病人有诊断了吗?
请告诉我们为什么患者需要这项约会。（即受影响的身体的症状或部分。）最多500个字符。
这种情况或伤害是否与工作有关？
这种情况或伤害与车祸有关吗?
首选的星期/日期/一天的时间或第一个可用的。
首选医师或提供者名称。
我们无法保证确切的调度，但我们将尽力满足患者的愿望。

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参考医师信息

由外部医生转诊的病人?
这个医师还有患者的初级护理提供者吗？

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患者是否有健康保险？

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患者是否有二次保险？
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