警告图标 新冠病毒
现在调度Covid-19患者12岁以上的疫苗约会
预约接种疫苗
Covid-19疫苗常见问题
新的探视时间
旅行、上学或托儿前需要进行COVID-19检测吗?

在线预约申请表

您可以填写下面的表格,请在克利夫兰诊所所在地预约。华体会看篮球

对于被保险人的患者,请填写所有相关保险领域。对于非保险患者,请致电安排预约。

请注意,您的请求将在1-2个工作日内处理。如果您正在经历医疗紧急情况,请致电911。

这个页面上的信息是安全的。我们重视你隐私
*表示必填字段。

loading ...

患者信息

将看到医生的人。

前任。(mm / dd / yyyy)
最多25个字符。如果需要更多空间,请使用地址行2。
最多25个字符。

约会细节

患者过去在克利夫兰诊所见过吗?华体会看篮球

作为一项国家倡议的一部分,我们要求根据病人的种族、族裔和语言帮助我们平等地向所有病人提供高质量的保健服务。

你想让我们把病人的比赛记录在病历上吗?
您希望如何让我们在医疗记录上列出患者的种族?
如果主要语言不是英语,是否需要安排预约翻译?
病人听力是否受损?
如果患者听力受损,应该定于预约手语翻译人员吗?
病人有诊断了吗?
请告诉我们为什么患者需要这项约会。(即受影响的身体的症状或部分。)最多500个字符。
这种情况或伤害是否与工作有关?
这种情况或伤害与车祸有关吗?
首选的星期/日期/一天的时间或第一个可用的。
首选医师或提供者名称。
我们无法保证确切的调度,但我们将尽力满足患者的愿望。

请求者信息

完成此表格的人。

手机类型
你已满18岁了吗?
您是否愿意收到我们寄来的与健康有关的邮件?

参考医师信息

由外部医生转诊的病人?
这个医师还有患者的初级护理提供者吗?

主要健康保险信息

所有字段都是必需的,除非注明是可选的。

患者是否有健康保险?

请提供保险卡上的保险信息。

产品类别

政策持有人信息:

二级健康保险信息

患者是否有二次保险?
产品类别

次要订户或策略持有人信息

回到顶部