患者信息 将看到医生的人。 标题 选择一个先生。夫人。小姐。FR.SR.牧师。博士其他 名 中间名字 姓 娘家姓 后缀或专业标题 选择一个老小III4DMD做DDS.医学博士博士数字式电压表收其他 性别 选择一个男性女 婚姻状况 选择一个结婚了单身的离婚丧偶的国内合作伙伴关系合法的分离其他 出生日期 前任。(mm / dd / yyyy) 社会安全号码(最后4位数) 国家 选择一个阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚安道尔安哥拉安提瓜巴布达阿根廷亚美尼亚澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳巴西文莱保加利亚布吉纳法索缅甸布隆迪Cabo Verde.柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国哥伦比亚科摩罗刚果共和国刚果,民主共和国哥斯达黎加科特迪瓦克罗地亚古巴塞浦路斯捷克共和国丹麦吉布提多米尼克多明尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚艾森西亚埃塞俄比亚斐济芬兰法国法国圭亚那加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳希腊格林纳达关岛危地马拉几内亚几内亚比绍圭亚那海地教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克爱尔兰以色列意大利牙买加日本约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯科索沃科威特吉尔吉斯斯坦老挝拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦斯登立陶宛卢森堡澳门马其顿马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他毛里塔尼亚毛里求斯墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰,荷兰新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚朝鲜挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴拿马巴布新几内亚()巴拉圭秘鲁菲律宾波兰葡萄牙卡塔尔罗马尼亚俄罗斯卢旺达圣卢西亚岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡斯洛伐克共和国斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非韩国南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯威士兰瑞典瑞士叙利亚台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚泰国巴哈马多哥汤加特立尼达拉岛突尼斯火鸡土库曼斯坦图瓦卢乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国联合王国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南也门南斯拉夫赞比亚津巴布韦 地址第一行 最多25个字符。如果需要更多空间,请使用地址行2。 地址第2行 最多25个字符。 城市 州或省 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加州亚利桑那阿肯色州加利福尼亚州科罗拉多州康涅狄格州特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺伊州印第安纳州爱荷华州堪萨斯州肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰州马萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比人密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新罕布什尔新泽西州新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉荷马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西州德克萨斯州犹他州佛蒙特州维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明州 邮政编码 主要电话类型 选择一个移动的首页工作其他 描述其他 常用电话 ext。 二次电话类型 选择一个移动的首页工作其他 描述其他 二次手机 ext。 电子邮件 重新写邮件
约会细节 患者过去在克利夫兰诊所见过吗?华体会看篮球 是的 没有 作为一项国家倡议的一部分,我们要求根据病人的种族、族裔和语言帮助我们平等地向所有病人提供高质量的保健服务。 患者的种族 你想让我们把病人的比赛记录在病历上吗? 选择一个美国印第安人/阿拉斯加土著亚洲人黑人或非裔美国人多种族、多元文化夏威夷本地人/其他太平洋岛民白色拒绝不可用 患者的种族 您希望如何让我们在医疗记录上列出患者的种族? 选择一个西班牙裔/拉丁裔非西班牙裔或拉丁裔拒绝不可用 患者的主要语言 选择一个英语阿拉伯语中国人法国德语希腊语希伯来书意大利人日本人葡萄牙语俄罗斯西班牙语土耳其其他 如果主要语言不是英语,是否需要安排预约翻译? 是的 没有 如果不需要语言翻译,请说明原因: 选择一个英语是患者的第二语言家庭成员/朋友将解释翻译将存在医疗专业人员将解释患者拒绝翻译原因是未知的 病人听力是否受损? 是的 没有 如果患者听力受损,应该定于预约手语翻译人员吗? 是的 没有 如不需要手语翻译,请说明原因: 病人的克利夫兰诊所医华体会看篮球疗记录号 病人有诊断了吗? 是的 没有 如果是,请描述 预约原因 请告诉我们为什么患者需要这项约会。(即受影响的身体的症状或部分。)最多500个字符。 部门或专业领域 选择一个过敏/免疫学脑部健康(娄鲁沃中心)脑肿瘤学院乳房服务加拿大患者服务癌症研究所心脏病学心脏胸外科手术结肠镜检查结直肠服务美容整形外科牙科皮肤科手术皮肤科内分泌外科手术内分泌学执行健康家庭医学功能药物胃肠病学一般性手术遗传学妇科妇科 - 不孕心中心血液学和肿瘤学医院病人贺卡传染性疾病结合医学内科内科 - 老年教学国际中心肾病/高血压神经系统恢复神经病学神经学-多发性硬化症(梅伦中心)神经病学 - 睡眠诊所/药物神经外科不确定(预约中心)营养服务职业医学职业治疗手A42眼科学验光骨科服务骨科服务 - 手/手腕其他(任命中心)耳鼻喉科 - 听觉学耳鼻喉科-头颈研究所疼痛管理小儿先天性心脏小儿内分泌小儿胃肠学小儿普外科小儿血液学/ MED ONC小儿传染病小儿肺儿科风湿病学儿科 - 一般物理治疗/职业治疗整形外科足节奏预防心脏病学预防医学精神病学/心理学心理学 - 成人心理学 - 小儿科肺参考医师中心康复医学康复医学(PT / OT)风湿病学脊椎中心体育健康外科肿瘤学胸外科移植尿合金泌尿外科-成人泌尿外科 - 小儿科血管医学血管外科前庭治疗(阿默斯特)减肥手术健康研究所妇女健康中心 首选克利夫兰诊所位置华体会看篮球 选择一个 这种情况或伤害是否与工作有关? 是的 没有 这种情况或伤害与车祸有关吗? 是的 没有 附加信息 首选的星期/日期/一天的时间或第一个可用的。首选医师或提供者名称。我们无法保证确切的调度,但我们将尽力满足患者的愿望。
请求者信息 完成此表格的人。 我正在提交此预约请求 选择一个孩子朋友父母伙伴病人医生相对的自己兄弟姐妹配偶其他 标题 选择一个先生。夫人。小姐。FR.SR.牧师。博士其他 名 姓 电子邮件 重新写邮件 电话 ext。 手机类型 首页 移动的 工作 其他 描述其他 你已满18岁了吗? 是的 没有 您是否愿意收到我们寄来的与健康有关的邮件? 是的 没有
参考医师信息 由外部医生转诊的病人? 是的 没有 推荐医师名字 推荐医师姓氏 提到医生标题: 选择一个做医学博士博士其他 医疗组名称 国家 选择一个阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚安道尔安哥拉安提瓜巴布达阿根廷亚美尼亚澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳巴西文莱保加利亚布吉纳法索缅甸布隆迪Cabo Verde.柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国哥伦比亚科摩罗刚果共和国刚果,民主共和国哥斯达黎加科特迪瓦克罗地亚古巴塞浦路斯捷克共和国丹麦吉布提多米尼克多明尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚艾森西亚埃塞俄比亚斐济芬兰法国法国圭亚那加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳希腊格林纳达关岛危地马拉几内亚几内亚比绍圭亚那海地教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克爱尔兰以色列意大利牙买加日本约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯科索沃科威特吉尔吉斯斯坦老挝拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦斯登立陶宛卢森堡澳门马其顿马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他毛里塔尼亚毛里求斯墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰,荷兰新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚朝鲜挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴拿马巴布新几内亚()巴拉圭秘鲁菲律宾波兰葡萄牙卡塔尔罗马尼亚俄罗斯卢旺达圣卢西亚岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡斯洛伐克共和国斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非韩国南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯威士兰瑞典瑞士叙利亚台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚泰国巴哈马多哥汤加特立尼达拉岛突尼斯火鸡土库曼斯坦图瓦卢乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国联合王国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南也门南斯拉夫赞比亚津巴布韦 街道地址 城市 州或省 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加州亚利桑那阿肯色州加利福尼亚州科罗拉多州康涅狄格州特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺伊州印第安纳州爱荷华州堪萨斯州肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰州马萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比人密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新罕布什尔新泽西州新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉荷马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西州德克萨斯州犹他州佛蒙特州维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明州 邮政编码 电话 ext。 备用电话 ext。 传真 这个医师还有患者的初级护理提供者吗? 是的 没有
主要健康保险信息 所有字段都是必需的,除非注明是可选的。 患者是否有健康保险? 是的 没有 没有保险的原因 选择一个NA我会自付其他 负责病人账户的人 选择一个自己配偶父亲母亲其他 其他 请提供保险卡上的保险信息。 保险名称 产品类别 HMO. PPO p epo. Medicare. 其他 其他产品类型 医疗保险生效日期(B部分) 医疗保险生效日期(A部分) (姓名)邮件认领 邮件认领(地址) 城市 状态 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加州亚利桑那阿肯色州加利福尼亚州科罗拉多州康涅狄格州特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺伊州印第安纳州爱荷华州堪萨斯州肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰州马萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比人密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新罕布什尔新泽西州新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉荷马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西州德克萨斯州犹他州佛蒙特州维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明州 邮政编码 电话 ext。 政策#或ID# 组# 电子付款人身份证 政策持有人信息: 与病人的关系 选择一个自己配偶父亲母亲其他 其他关系 订户或政策持有人的姓名 订阅者的雇主名称 订户的雇主街道地址 城市 状态 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加州亚利桑那阿肯色州加利福尼亚州科罗拉多州康涅狄格州特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺伊州印第安纳州爱荷华州堪萨斯州肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰州马萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比人密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新罕布什尔新泽西州新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉荷马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西州德克萨斯州犹他州佛蒙特州维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明州 邮政编码 订阅者的出生日期 订阅者的电子邮件
二级健康保险信息 患者是否有二次保险? 是的 没有 二次保险名称 产品类别 HMO. PPO p epo. Medicare. 其他 其他产品类型 医疗保险生效日期(B部分) 医疗保险生效日期(A部分) (姓名)邮件认领 邮件认领(地址) 城市 状态 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加州亚利桑那阿肯色州加利福尼亚州科罗拉多州康涅狄格州特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺伊州印第安纳州爱荷华州堪萨斯州肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰州马萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比人密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新罕布什尔新泽西州新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉荷马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西州德克萨斯州犹他州佛蒙特州维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明州 邮政编码 电话 ext。 政策#或ID# 组# 电子付款人身份证 次要订户或策略持有人信息 投保人与病人的关系 选择一个自己配偶父亲母亲其他 其他关系 二级保险订户或政策持有人姓名 订阅者的雇主名称 订户的雇主街道地址 城市 状态 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加州亚利桑那阿肯色州加利福尼亚州科罗拉多州康涅狄格州特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺伊州印第安纳州爱荷华州堪萨斯州肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰州马萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比人密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新罕布什尔新泽西州新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉荷马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西州德克萨斯州犹他州佛蒙特州维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明州 邮政编码 出生日期 订阅者的电子邮件